医疗器械风险管理深入人心，贯穿器械设计开发，生产，销售和售后服务等器械生命周期的全部过程，是国际上公认的医疗器械管理理念。
在医疗器械上市前应如何评估受益与风险呢？评估时应该考虑哪些因素？《医疗器械上市前批准（PMA）和新分类界定受益– 风险评估时应考虑的因素》(2016年8月24日发布)提供了指导。该指南阐释了FDA在某些评审过程中进行受益–风险评估时会考虑的主要因素。评估一般考虑三类型因素：1）器械受益的评估；2）器械风险的评估；3）在器械可能的受益和风险评估过程中考虑的其他因素。
1 器械受益的评估
在器械的预期用途范围内，包括目标人群范围内，考虑可能受益的以下各因素。这些评估因素的内容是提示性的，通过这些因素或方法从数据中得出推论，而非提供器械相关数据要求。
1.1 受益的类型
包括但不限于器械临床管理、患者健康影响和目标人群中患者的满意度（如显著改善患者自理能力、生活质量、辅助功能恢复，降低病死率、功能丧失、改善症状等）。这些指示临床受益的终点通常可以直接测量，但在某些情况下可能需要使用经过验证的替代终点证明。对于诊断器械，可能需要按照特定器械的公众健康受益评估，因为此类器械能够识别特定的疾病并由此预防疾病的传播，预测将来疾病的发生，提供疾病的早期诊断，或者识别该给定疗法更可能受益的患者。
1.2 受益的大小
通常使用评分量表、根据特定评价终点或评估是否达到了预定的健康阈值等评估受益。以下改变允许研究者评估患者受益的大小，这些改变包括按照评分量表测定的改变、终点改善或恶化、参与者健康情况改变等。同时考虑不同人群受益大小的变化。
1.3 受益的概率
根据提供的数据，有可能预测哪些患者将会受益。数据可能表明，在目标人群中只有小部分患者受益，或者在整个目标人群患者中某种受益经常发生。另外也有可能的是，不同的患者亚组获得的受益不同，或同种受益的程度不同。如果可以识别亚组，则指定器械适用于该亚组患者。此外，在权衡受益和风险时应同时考虑受益和风险的大小和概率。与大部分参与者获得小受益相比，小部分参与者获得大的受益可能导致不同的判定结果。举例来说，对于某种大受益，即使仅有少数人获益，也可判定其受益大于风险；对于小的受益，除非受益人群众多，否则不可判定受益大于风险。
1.4 受益的持续时间
有些治疗方法是治愈性的，有些需要长期重复治疗。一般来讲，治疗效果的持续时间可能会直接影响其受益的确定。必须长期重复的治疗可能引入更大的风险，或者受益可能会随着治疗的重复而逐渐减弱。
2 器械风险的评估
应综合考虑以下因素评估可能的风险/伤害的程度：
2.1 与器械的使用有关的伤害事件的严重程度、类型、数量和发生率
器械相关的严重不良事件：已上市的医疗器械，在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。严重伤害，是指有下列情况之一者：危及生命；导致身体功能的永久性伤害或者身体结构的永久性损伤；必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤。
器械相关的一般不良事件：已上市的医疗器械，在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
使用中的并发症：不属于严重或一般不良事件，且不是因器械使用直接引起的伤害。举例来说，由器械植入引起的麻醉相关并发症。对于体外诊断器械产品，采集人体样本所带来的风险也应予以考虑。
2.2 伤害事件的概率
预期使用人群中，预计将会遭遇伤害事件的人数比例。在概率计算过程中应考虑该事件是发生一次还是多次。举例来说，在100人中，有5名患者发生伤害事件，伤害事件概率是5%，如果这5名患者中，有人多次发生伤害事件，则实际结果将高于5%。
2.3 伤害事件的持续时间
有些器械可能会导致暂时的、轻微的伤害；有些器械可能会导致重复但可逆的伤害；而其他有些器械可能会导致永久性的、不可逆的伤害。审评机构将考虑伤害的严重性及其持续时间。
2.4 假阳性或假阴性诊断结果引起的风险
假阳性和假阴性相关风险可以是多种的。举例来说，如果某种诊断器械给出了假阳性结果，患者可能接受不必要的治疗（并导致伴随该治疗出现的所有风险），或可能误诊某种严重疾病。如果诊断器械给出了假阴性结果，患者可能无法接受有效治疗（并由此错过治疗带来的受益），或未得出
正确的疾病诊断。
还应考虑使用某种器械可能引起的不同类型伤害事件的数量，以及它们的合计影响的严重性。当多个伤害事件同时发生时，将产生更大的合计影响。举例来说，一个伤害事件在单独发生时被视为轻微影响，但当它与其他伤害事件一同发生时，则可能对患者产生重大的合计影响。
3 在评估器械可能的受益和风险时考虑的其他因素
3.1 不确定性
器械受益和风险的可靠性程度是评估受益–风险时应考虑的一个因素。然而，在考虑器械安全性和有效性的合理保证时，可能无法100%地确定。各种因素如临床试验设计不合理、实施质量不佳，或者数据分析不充分，可能导致研究结果可靠性降低。此外，对于在试验设计中无法对研究者和参与者设盲的器械类型，有时很难区分真实效果和安慰剂效应；研究结果的可重复性、分析方法的确认、其他类似研究
的结果，以及研究是否为同类首次或独立研究等因素都会影响确定性水平；试验结果对预期治疗和使用人群的可推广性非常重要。举例来说，如果该器械使用者需要经过深层次培训或达到专业化水平，则试验结果可能并不适合推广到更广泛的医生群体；如果该器械预期用于诊断亚组人群的某种疾病，则可能无法推广到一般人群。总之，考虑临床试验人群对预期的适用人群的代表性非常重要。
3.2 以患者为中心的评估和患者报告结果（PRO）
以患者为中心的衡量标准，例如经过验证的、与健康有关的生活质量指标和其他患者报告结果（PRO）（指定患者疼痛或身体功能的评级或评分），可帮助患者和卫生保健从业者讨论和决定治疗方案，并且可以作为产品受益方面的证据。这类型衡量标准可以使医生站在患者角度，更好地量化器械的影响，并帮助患者在更知情的情况下做出决定。
3.3 疾病的表征
疾病的治疗或诊断情况、临床表现、对患者的影响方式、诊断后是否需要治疗、如何治疗、病史及治疗进展（如病情是日渐好转还是恶化，预计其概率分别是多少）等均为审评机构进行疾病表征以及确定受益与风险时考虑的重要因素。
3.4 患者的观点
如果风险是可识别、可确定的，患者的风险接受水平会存在差异，而这种差异将影响患者个体决定，即与可能获得的受益相比，风险是否可接受。在做出批准与否受益风险决策时，审评机构发现相当一部分患者对受益与风险的观点表现为愿意承受非常高等级的风险以获得可能的受益，尤其是该受益可以改善生活质量的情况下。不仅是单方面评估，患者偏好的评估还应考虑患者是否愿意使用器械，是否愿意接受风险以换取可能的受益，以及评估患者如何权衡不同治疗方案的风险与受益。
患者偏好研究可以提供患者如何评价受益与风险的观点。在众多治疗的结果或其他特征中，患者对特定方案或选项的选择意愿和接受程度会有所不同，将患者对不同治疗方案的选择意愿和接受程度进行定性定量的评估，即为患者偏好信息。审评机构还可以考虑看护人（例如父母）和医务人员对特定器械的受益风险评估的相关性的偏好。
与患者风险承受能力和其他以患者为中心的评估标准的设定将视情况而定。考虑因素包括疾病的性质、状况、现有可采用的治疗手段，以及其受益风险。
在评估这些数据时，有些患者为实现较低的受益愿意承担非常高的风险，而其他患者则更加排斥风险。因此，在确定器械是否有效时，审评机构将考虑构成患者观点中有意义的受益的因素，因为某些患者可能比其他患者更重视受益。应注意，如果某种器械对所有适用的患者来说，可能的风险均超过可能的受益，则审评机构将判定使用该器械本身是不合理的。
患者偏好信息可以显示大多数患有特定疾病或处于特定病情的患者会考虑接受的受益风险情况。很多因素都可能影响患者对受益风险的看法，包括：
1） 病或病情的严重程度。患有非常严重疾病的患者（如危及生命的疾病）可以承受更大风险。对于诊断器械，患者个体可能更排斥与严重疾病假阴性诊断相关的风险。
2）疾病的长期性。某些慢性疾病的患者，已经适应了所患疾病及其对日常生活的影响，因此他们可承受的风险较低，且要求获得更大的治疗受益；而某些患有严重慢性疾病的患者可以承受更高的风险以获得较小的受益。
3） 替代治疗/诊断。如果没有其他治疗/诊断方案可供选择，即使受益较小，患者也可能愿意承受更大的风险。
3.5 可供选择的替代治疗或诊断
在做出关于受益风险的判定时，审评机构将考虑是否已经批准了用于该适用范围和患者人群的其他治疗方案或诊断方案（包括非器械治疗方法）。
在考虑其他疗法时，审评机构将考虑其治疗效果如何；已知存在的风险；在现行医疗实践中的应用；受益风险情况；以及可用的替代方案如何满足患者和施治者的需求。受益风险对于具有明确受益的高风险器械，如果其治疗对象尚无可用的替代治疗方案，审评机构将考虑患者因无器械获批而无法接受治疗所面临的风险。举例来说，即使一种新器械带来显著受益的可能性较低，但如果没有其他可用的替代治疗方案，且可能的受益超过可能的风险，审评机构仍有可能批准该产品。
3.6 风险降低和适应症限制
在适当的情况下，使用风险降低措施能够降低伤害事件发生的概率并改善受益风险状况。最常用的风险降低方式是在说明书、标签中包含恰当的信息（例如警告信息和预防措施等），或者限定产品的适用范围。有些伤害可以通过其他形式的风险控制措施降低，包括培训和患者告知信息。对于体外诊断器械，可以采用补充诊断试验以降低风险。
3.7 上市后数据
器械在真实世界环境中的使用情况可以更好地体现器械的受益风险。在做受益风险的判定时，审评机构可以考虑将收集上市后数据作为证明风险控制措施有效性的方法，也可作为某种器械或特定患者人群的受益风险的附加信息。审评机构有权要求对器械进行批准后研究和上市后监管。此外，在特定情况下，如某种器械可能其有效性的不确定性而无法获得批准，审评机构可以考虑以执行上市后数据收集或其他条件为前提对其作出条件性批准。
这类研究或器械用于真实世界后获得的数据可能改变特定器械的受益风险情况，尤其当其识别出了新风险、确认特定的风险已被降低、识别出最有可能发生不良事件的患者、或者更具体地区分出不同患者亚组对器械的响应。
3.8 解决未满足医疗需求的新技术
在评估受益和风险时，审评机构将考虑器械是否采用了突破性技术，并解决了未被满足的医疗需求。满足以下条件被视为器械解决了未被满足的医疗需求：与现有技术相比临床上有显著优势，与现有疗法相比临床有显著受益，与现有疗法相比带来更低风险，或者提供了没有可用替代方案的治疗或诊断方法。
解决未满足医疗需求的新器械，往往其受益可能相对较小，即使申请人只能证明相对较小的可能受益，仍可认为该新器械具有合理的安全性和有效性。此外，创新技术的开发将来可以为患者提供额外的受益。随着器械的持续改进，其受益风险状况可能会发生变化（例如受益可能增加或风险可能降低），预期的安全性和有效性也可能发生变化，与初始器械相比，改进后的器械可能更具优势。在这些情况下，为了鼓励创新，与大多数已经确定的技术相比，在对创新器械的受益风险评估中可以接受更大的不确定性，尤其是在可替代方案有限的情况下。
与发达国家的管理相比，我国现状存在一致性、透明度和工作负担量三大挑战。研究并引入受益– 风险评估理念，制定统一的“受益–风险评估工作清单”，应用“风险评估工作清单”，有助于提高审评的一致性、科学性和透明度，为审评决策提供科学性依据，促进基于产品风险受益的科学决策。